''Una sequenza di errori gravi e determinanti''

Dal rapporto redatto dagli ispettori regionali sulla morte del paziente a cui è stata praticata una trasfusione sbagliata

Le conclusioni alle quali sono giunti gli ispettori regionali, che hanno redatto un rapporto sulla morte di un paziente, un ex vigile del fuoco 68enne, al quale all'ospedale di Mussomeli (CL) è stata praticata una trasfusione di sangue di un gruppo sbagliato, parlano di malasanità. L'uomo, è morto il 6 ottobre al San Giovanni Di Dio di Agrigento dove era giunto in condizioni critiche.
"Ancora una volta dietro al decesso di un paziente sembra esserci una inquietante sequenza di errori gravi e determinanti. Il rapporto redatto dagli ispettori dell'assessorato non lascia spazio a dubbi. In attesa che la magistratura concluda le proprie indagini, ho chiesto al manager dell'Asp di Caltanissetta Cantaro di adottare immediati provvedimenti". Questo il commento dell'assessore regionale alla Sanità Massimo Russo.
Il manager dell'Asp, Paolo Cantaro, ha già annunciato che è stato attivato "il procedimento disciplinare nei confronti del personale tecnico ed infermieristico ritenuto oggetto di comportamenti non conformi ai doveri di istituto".

Gli errori nella catena trasfusionale - secondo quanto scritto dagli ispettori - sarebbero avvenuti sia all'ospedale di Mussomeli che al servizio immunotrasfusionale di San Cataldo (Simt).

Il primo errore sarebbe avvenuto il 3 settembre, quando il paziente è stato sottoposto agli esami preparatori all'intervento di atroprotesi all'anca: in questa occasione, per un errore di identificazione, si è pervenuti alla determinazione di un gruppo sanguigno errato. L'operazione, il 21 settembre, si è svolta regolarmente, con modeste perdite ematiche, ma "sulla base del referto di esami emato-chimici corrispondente al paziente sbagliato è stata prescritta la prima trasfusione, in realtà non necessaria".
Poco dopo, il paziente si è sentito male e nelle ore successive gli è stata anche trasfusa la seconda unità di sangue del gruppo sbagliato. Solo in seguito, il controllo dell'emogruppo effettuato al Simt di San Cataldo ha dimostrato che il gruppo sanguigno del paziente era un altro. A quel punto è stato disposto il trasferimento dell'anziano al reparto di terapia intensiva del San Giovanni Di Dio dove è giunto in condizioni disperate.
Nella fase di prericovero, caratterizzata da diverse carenze ed inadeguatezze, scrivono gli ispettori, "è stata omessa l'esecuzione del controllo del gruppo sanguigno sul secondo campione, prevista dalla normativa" che ha provocato il primo errore di determinazione del gruppo sanguigno.
Nella fase del ricovero, prima dell'intervento chirurgico, presso il Simt di San Cataldo si è verificata una sommatoria di errori con "la mancata segnalazione di accertata discrepanza tra il gruppo sanguigno indicato nella richiesta e quello risultante dal controllo effettuato sui campioni pervenuti al Simt; un errore all'atto dell'esecuzione delle prove di compatibilità e un errore all'atto della consegna poiché anche in questa occasione é stato omesso il secondo controllo dell'emogruppo".
Nella relazione viene anche specificato che gli errori commessi al Simt di San Cataldo risentono del mancato funzionamento del software gestionale Emonet. [ANSA]

- Morto ad Agrigento l'uomo vittima di una trasfusione errata (Guidasicilia.it, 09/10/09)

3 novembre 2009
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